Las tendinopatías son una amenaza en la carrera de todo deportista, aunque no es exclusiva de estos. La del tendón de Aquiles es una de las más frecuentes y, en ocasiones, ha llegado a suponer un antes y un después en las brillantes trayectorias de muchos deportistas. Es una lesión muy frecuente entre los corredores, aunque no exclusiva de estos. Jugadores de baloncesto, bailarinas, saltadores o cualquier deportista puede sufrirla.
Las alteraciones del tendón de Aquiles pueden ser insercionales o no insercionales. Representan el 5%-15% de todas las lesiones de los corredores y causan el fin de la carrera deportiva en el 5% de los atletas profesionales. La evidencia científica de su tratamiento es limitada y la mejor opción sigue sin estar clara, todavía hoy parece una lesión difícil de abordar.
Pese a miles de estudios, tratamientos y mejoras en los sistemas y materiales de entrenamiento, esta lesión sigue «atrapando» a atletas aficionados y superclases, como Haile Gebrselassie o Kenenisa Bekele. Sin embargo, las últimas evidencias científicas son esperanzadoras y obligan a una puesta al día sobre las novedades del abordaje terapéutico de un problema tan común.
De acuerdo con el prestigioso Dr. Niek van Dijk, las lesiones del tendón de Aquiles se pueden clasificar en: tendinopatía no insercional, tendinopatía insercional, paratendinosis, bursitis superficial y bursitis profunda, que incluye el famoso síndrome de Haglund, cuando existe esta deformidad o pico de hueso en la parte posterior del calcáneo. Nos centraremos en la tendinopatía no insercional, la más frecuente.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes pueden ser extrínsecos o intrínsecos.
Entre los factores intrínsecos destacan la inestabilidad del tobillo, la edad, el sexo, el índice de masa corporal, pies cavos u otras alteraciones biomecánicas, la disfunción del complejo soleo gemelo, con falta de flexibilidad. Las enfermedades reumáticas y las alteraciones en la vascularización del gemelo pueden contribuir al desarrollo del cuadro.
Entre los factores extrínsecos figuran un calzado inadecuado, entrenar por superficies duras, el sobreentrenamiento, la inactividad previa, la aplicación de corticoides en la zona, ciertos medicamentos como las quinolonas, un grupo de antibióticos.
Algunos trabajos han encontrado como causas más frecuentes de tendinopatía no insercional del Aquiles el sobreentrenamiento, la hiperpronación y la insuficiencia del complejo soleo-gemelo.
La alteración final se produce por una falta de reparación con degeneración y rotura de fibras de colágeno y aumento del tejido de la matriz, con pérdida de fibras de colágeno.
Clínica
La mayoría de los casos de tendinopatía del tendón de Aquiles empiezan lentamente, con muy poco dolor y, luego, van empeorando con el paso del tiempo. El deportista suele intentar aguantar y retrasa la consulta con su especialista.
El cuadro es muy característico debido a que el dolor es en el propio tendón, por encima del talón, en la cara posterior y distal de la pierna. El dolor es más incapacitante por las mañanas, al levantarse de la cama o tras un periodo largo de inactividad. Es típico que el paciente refiera este síntoma como el más característico y tras unos pasos vaya desapareciendo la cojera y el dolor incapacitante. Al subir escaleras, caminar o correr cuesta arriba y al ponerse de puntillas puede exacerbarse.
Los corredores de largas distancias refieren dolor nada más empezar la carrera, luego desaparece casi en su totalidad y, cuando llevan kilómetros de nuevo, empieza un dolor importante, pero mucho más intenso tras la carrera, cuando se ha enfriado el tendón.
Diagnóstico
El signo clínico más frecuente es una hipersensibilidad y dolor a la palpación de la zona del tendón o al presionarla. Con frecuencia puede apreciarse un engrosamiento hinchazón o nódulos duros de tejido en el tendón de Aquiles, que será confirmado con la ecografía.
La ecografía es muy específica, se puede hacer en el momento de la consulta si se dispone de ella y se puede comparar con el tendón sano y hacer un seguimiento evolutivo. Una de las principales ventajas de la ecografía es que nos permite diferenciar entre una tendinosis aquilea hipervascular (con excesos vasos sanguíneos) o hipovascular, ya que la forma de tratamiento será diferente.
La Resonancia Magnética Nuclear es importante en el caso de que sospechemos pequeñas roturas parciales del tendón u otras alteraciones. Las radiografías simples permitirán descartar otras causas predisponentes de tendinopatía, como una Enfermedad de Haglund, secuelas de fracturas de la cola del astrágalo u os-trigonum aberrantes, que irriten la zona.
Habrá que hacer un diagnóstico diferencial de otras patologías que se asemejan a la tendinosis aquilea:
Tratamiento
La tendinopatía del tendón de Aquiles es una lesión deportiva muy frecuente provocada por la sobrecarga continua del tendón. Cada vez más se tiende a hablar de tendinosis y no tendinitis debido a que cuando el paciente acude a consulta lo que se aprecia realmente es un deterioro de las fibras de colágeno, una degeneración y no una inflamación, es decir, estamos ya ante una lesión crónica. Con frecuencia se suele ver inflamación en el paratendón, la envoltura del tendón.
Aunque la mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma conservadora, las líneas de tratamiento se han modificado hacia un objetivo regenerador en detrimento de las antinflamatorias, con lo que se han multiplicado las opciones de éxito frente a las terapias tradicionales como la fisioterapia o la rehabilitación convencional.
El tratamiento ahora se basa en regenerar los tejidos y buscar la verdadera causa que ha originado la lesión, para corregirla en lugar de priorizar sobre el ‘ataque’ de los síntomas.
Las técnicas de intervencionismo ecoguiado incluyen las terapias como la EPI (electrolisis percutánea intratisular), el plasma rico en factores de crecimiento y el ortokine, cuyos resultados preliminares en comunicaciones internacionales son extraordinarios.
En los casos con hipervascularización aberrante, la proloterapia es una opción para frenar esta reacción, como paso previo a las terapias de regeneración tisular.
Sin embargo, el 25% padece una persistencia de los síntomas por lo que pueden ser considerados como candidatos a cirugía, siempre que hayan pasado entre tres a seis meses de tratamientos conservadores y estos hayan fracasado.
En estas situaciones, las opciones quirúrgicas son varias: desde la más convencional (cirugía abierta), la mini abierta, la endoscópica o las recién llegadas conocidas como ultramínimamente invasivas, generalmente ecoguiadas.
El objetivo de la cirugía abierta o endoscópica es desbridar zonas de cicatrización incompletas, restaurar la vascularización de la zona dañada y lograr así promover la reparación de los tejidos afectados. Pero si se desbrida más del 50% del tendón los cirujanos han de hacer técnicas de refuerzo para evitar la rotura del tendón.
Ambos tipos de intervenciones requieren isquemia (dejar el miembro a intervenir sin riego sanguíneo) y puntos. Si se asocian varios gestos quirúrgicos, la agresión y el dolor se multiplican y la recuperación es mucho más lenta.
Pero la mayoría de las técnicas descritas para la tendinopatía no insercional del Aquiles se pueden hacer mediante cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva. Las técnicas incluyen el alargamiento de gemelos, la tenotomía, el despegamiento por volumen, el despegamiento mecánico y la liberación del paratendón en los casos asociados.
La revolución quirúrgica de la tendinopatía no insercional del tendón de aquiles
¿Por qué? Porque con el ecógrafo se puede ver y controlar el nervio sural y los vasos, evitando dañarlos. Debido a la mínima agresión que causan estas técnicas pueden aplicarse de forma aislada o combinada, con anestesia local y sin puntos (las incisiones son de 1-2 mm). El daño quirúrgico, el dolor y el edema son mínimos, la recuperación es muy rápida.
En la imagen: cicatrices de 1 mm, de operación ecoguiada con despegamiento del paratendón, microtentomías del tendón y alargamiento simultáneo de los gemelos. El paciente sale andando del hospital ese mismo día.
La intervención se realiza de forma ambulante, reduciendo las contraindicaciones y complicaciones. Inmediatamente tras la cirugía, el paciente puede realizar flexión activa, dorsal y plantar, del tobillo. Los pacientes caminan con ayuda de muletas y, ocasionalmente, una ortesis (andador o “Walker”), con apoyo parcial, desde el primer día post operatorio.
El apoyo completo se autoriza entre el tercer o séptimo día, dependiendo de las molestias. Nuestra experiencia preliminar incluye casos de cirugía bilateral simultánea por tendinosis y paratendinosis.
Esta novedad quirúrgica ya ha sido reconocida por la comunidad científica internacional dado que la propia Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) la ha incluido en su programa de formación continuada de todos los cirujanos del mundo. No es la única, afortunadamente estamos asistiendo a un campo revolucionario del abordaje quirúrgico de las lesiones traumatológicas y deportivas.
Las técnicas ecoguiadas ultramínimamente invasivas forman ya parte del programa de formación continuada de la AAOS para cirujanos de todo el mundo.
Dr. Manuel Villanueva
Traumatólogo
Director Médico Clínica Avanfi
www.doctorvillanueva.com
www.avanfi.com
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